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范 濤 孫玉明 盧 霞 石祥恩

【摘要】目的 總結手術治療復發(fā)性椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫脊髓黏連的體會和方法。方法 在脊神經(jīng)肌電監(jiān)測下, 對 4 例復發(fā)性椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫脊髓黏連的病人 ( 2 例為再次手術, 2 例為第 3 次手術) 采用顯微手術分塊切除囊腫, 徹底松解黏連的脊髓和神經(jīng)根,用人工硬脊膜修補縫合硬脊膜, 防止術后再黏連。結果 2 例神經(jīng)根型和 1 例脊髓型病人術后臨床癥狀立即改善, 另 1 例術前二便失禁的脊髓型病人術后無明顯改善。隨訪 6~10 個月, 均無復發(fā)。結論 手術廣泛切除復發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫的囊壁可有效減壓; 在脊髓肌電神經(jīng)監(jiān)測下, 徹底松解黏連嚴重的脊髓和神經(jīng)根, 有利于術后神經(jīng)功能的恢復; 采用人工硬脊膜修復縫合硬膜可預防術后再黏連的發(fā)生。

【關鍵詞】 蛛網(wǎng)膜囊腫; 脊髓黏連; 生物相容性材料; 顯微手術

從 2005 年 5 月~2005 年 12 月, 我們采用顯微手術治療 4 例復發(fā)性椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫脊髓黏連的病人, 其中 2 例為 2 次手術, 2 例為第 3 次手術?，F(xiàn)總結經(jīng)驗并報告如下。

1 病歷資料

例 1: 男, 17 歲。為 L 3~5 椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫、脊髓拴系、隱形脊柱裂病人, 外院術后 8 個月出現(xiàn)雙下肢麻木疼痛, 伴小便無力。再次手術分塊切除復發(fā)性囊腫, 將其上部與蛛網(wǎng)膜下腔打通, 向下擴大顯露, 切斷骶管內(nèi)拴系終絲, 在脊神經(jīng)肌電監(jiān)測下, 將黏連的神經(jīng)根徹底松解, 用人工硬脊膜修補縫合, 以防再黏連。術后原雙下肢疼痛癥狀即刻消失, 出現(xiàn)神經(jīng)原性膀胱, 排尿困難。行間歇導尿合并藥物治療, 4 周后自行排尿。大便正常。術后隨訪 8 個月,無復發(fā)。

例 2: 男, 45 歲。行 T 4~8 椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫切除術后 3個月又出現(xiàn)雙下肢麻木, 感覺減退, 伴雙下肢無力進行性加重。雙下肢肌張力高, 肌力Ⅱ級, 病理征( +) 。MRI 示原囊腫復發(fā),脊髓受壓明顯。再次手術見囊腫位于脊髓腹側,脊髓受壓,與背側硬脊膜嚴重黏連。在脊髓肌電監(jiān)護下, 將黏連的脊髓與硬膜完全分離, 再分塊切除腹側囊腫壁, 將囊腫上下與蛛網(wǎng)膜下腔打通。用人工硬脊膜修補縫合, 以防再黏連。術后雙下肢肌張力明顯緩解,肌力恢復至Ⅳ級。無二便功能障礙及其他并發(fā)癥。術后隨訪 6 個月, 無復發(fā)。

例 3: 女, 34 歲。出生 9 個月時行脊柱裂手術治療, 33歲時行椎管內(nèi)囊腫切除術, 術后 1 年再次出現(xiàn)腰腿痛。MRI 示原囊腫復發(fā)。行第 3 次手術, 從原切口切開, 見腰骶部神經(jīng)根炎性黏連。分塊切除囊腫壁后,在脊髓肌電監(jiān)測下將黏連的神經(jīng)根分離，對部分連帶神經(jīng)根的囊壁未強行分離，脊髓及神經(jīng)根與硬脊膜無黏連，減張縫合硬脊膜。術后雙下肢麻木、疼痛即刻消失，二便正常。術后隨訪 10 個月, 無復發(fā)。

例 4: 女, 40 歲。外院行 T 10 ~L 2 椎管內(nèi)囊腫切除、T 12 ~L 2椎體固定術, 術后 5 個月再次出現(xiàn)雙膝以下感覺減退、麻木, 雙下肢無力, 于外院行 2 次椎管內(nèi)囊腫切除術, 術后癥狀略有改善。2 次術后 2 個月出現(xiàn)雙下肢無力加重, 感覺減退，二便失禁。MRI示囊腫復發(fā),脊髓黏連拴系。再次行T 10 ~L 2 椎管內(nèi)探查術。術中見多個蛛網(wǎng)膜囊腫呈分隔狀,壓迫脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)根, 脊髓背側及馬尾與硬脊膜廣泛黏連。在脊神經(jīng)肌電及括約肌功能監(jiān)測下, 將黏連的脊髓及神經(jīng)根盡可能分離, 并切除囊腫壁。用人工硬脊膜修補縫合, 防止術后黏連。術后原雙下肢感覺平面無明顯變化,雙下肢肌力由術前Ⅰ~Ⅱ級改善至Ⅱ~Ⅲ級。術后隨訪 6個月, 無復發(fā)。

2 討 論

椎管蛛網(wǎng)膜囊腫為原發(fā)或繼發(fā)于外傷、感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血,而復發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫多繼發(fā)于炎癥和外傷。大多復發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫的囊壁纖維化增生明顯,可呈分隔狀, 提示與外傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的黏連性蛛網(wǎng)膜炎癥有關。此類復發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫多縱向延伸多個椎體節(jié)段，并可位于脊髓腹側。病人臨床表現(xiàn)可分為兩類: 一類為脊髓型, 表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉功能障礙, 可有肌萎縮、肌力障礙和括約肌功能障礙; 另一類為神經(jīng)根型,主要表現(xiàn)為神經(jīng)根刺激癥狀,以疼痛為主。

本組 4 例病人中, 表現(xiàn)為明顯神經(jīng)根刺激癥狀 2例,MRI 示復發(fā)囊腫大小范圍在 2 個椎體節(jié)段內(nèi), 手術切除減壓后, 根痛癥狀立即消失, 術后恢復好。另 2例表現(xiàn)為脊髓受壓癥狀, MRI 示復發(fā)性囊腫范圍超過3 個椎體水平, 且縱向延伸較長, 手術切除囊腫, 松解黏連的脊髓和神經(jīng)根后, 其中 1 例術后 3 d 雙下肢肌力恢復至Ⅳ級, 1周后可下地; 而另 1 例伴括約肌功能障礙的病人術后肌力僅輕度改善, 括約肌功能障礙無改善。本組 2 例為 2次手術, 2 例為第 3 次手術, 均采用原切口, 利用原椎板切除間隙進行手術, 沒有改變原術后脊椎和椎間關節(jié)的結構, 因此,不會因為再次手術對脊柱的穩(wěn)定性造成影響。

對于復發(fā)的蛛網(wǎng)膜囊腫,手術廣泛切除囊壁可有效減壓。對于合并嚴重脊髓、神經(jīng)根黏連的病人, 因晚期神經(jīng)實質(zhì)有了變性, 手術很難解決問題, 即使勉強進行手術分離, 也有重新黏連的可能。對于蛛網(wǎng)膜黏連節(jié)段較長者, 術中要很慎重, 即時當時分離了黏連,術后尚可繼續(xù)黏連, 影響手術效果。本組黏連相當嚴重, 為徹底松解黏連的脊髓和神經(jīng)根, 我們采用術中脊髓肌電監(jiān)測相應水平的脊神經(jīng)功能, 以避免術中分離時可能造成神經(jīng)損傷, 同時采用人工硬脊膜修復硬膜以防術后再黏連。手術近期效果良好, 最長隨訪 10個月, 均無復發(fā)。

對于有些長節(jié)段的蛛網(wǎng)膜囊腫, 有作者主張行囊腫-腹腔分流術, 對有明顯液體聚集的病人, 效果較好。