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無癥狀性腦梗死又稱靜止性中風,是指沒有中風病史、沒有癥狀和體征的人,經(jīng)CT或核磁共振等神經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶存在。常在健康體檢時被發(fā)現(xiàn),其實無癥狀性腦梗死不一定無癥狀,而是癥狀十分輕微,其中相當一部分是屬于短暫性腦缺血發(fā)作或短暫體征性腦梗死。
無癥狀性腦梗死病灶大多很小,一般直徑小于1cm,稱為腔隙性腦梗死,多處于大腦深部。
有的患者雖出現(xiàn)一些輕微的肢體麻木、笨拙等癥狀,常被誤認為風濕或關節(jié)炎;有的患者出現(xiàn)輕微頭暈,注意力不集中,發(fā)音障礙或步態(tài)不穩(wěn),常被誤認為高血壓;還有的患者出現(xiàn)過自己覺察到的癥狀,但事后常被遺忘,并不意識到已有的疾病。
由于無癥狀性腦梗死反復產(chǎn)生梗死灶,??砂l(fā)展為多灶性腦梗死,即在腦內(nèi)出現(xiàn)多個腦梗死病灶,因為梗死灶的數(shù)量不斷增加,最終可以演變?yōu)檠苄园V呆或假性球麻痹狀態(tài)。
無癥狀腦梗死與腦梗死的危險因素大致相同,如高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、TIA、頸動脈狹窄、吸煙等。冠心病、心肌梗死患者無癥狀性腦梗死發(fā)生率較高,各地報道不一。Tanaka等報道92例冠心病,腦CT掃描結果發(fā)現(xiàn)26例有無癥狀腦梗死,發(fā)生率為28.26%。國內(nèi)韓鳳等報道289例高血壓病例,其中合并冠心病者180例,無癥狀腦梗死20例,占10.1%。劉琨等報道84例心肌梗死患者中有無癥狀腦梗死23例,發(fā)生率為27.38%,說明冠心病、心肌梗死患者中無癥狀腦梗死的發(fā)生率也較高。
對于無癥狀腦梗死患者應注意尋找病因,一般應進行血糖、血脂、血液流變學檢查。
1.腦CT掃描
無癥狀腦梗死可單獨存在,或與癥狀性腦血管病同時存在。但是無癥狀腦梗死的存在,可能使其發(fā)生癥狀性腦梗死的病情加重,并增加腦梗死復發(fā)的危險。無癥狀腦梗死的腦CT掃描特點是梗死范圍小,發(fā)生在皮質(zhì)下白質(zhì),病變多局限于一個腦葉,梗死單發(fā)或多發(fā),一般為多發(fā)。無癥狀腦梗死的梗死部位以基底核和內(nèi)囊常見,也可見于其他部位。病灶范圍一般較小,直徑多小于1.5cm。
2.腦MRI檢查
對于無癥狀腦梗死,由于病灶一般較小,臨床又缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征的特點,腦MRI檢查優(yōu)于腦CT掃描。由于梗死灶多位于基底核和內(nèi)囊,即尾狀核頭旁、側(cè)腦室前角旁或外方、內(nèi)囊外側(cè)、蒼白球、內(nèi)囊、額葉、頂葉、顳葉、小腦部位。關于病灶數(shù)量,可以是單發(fā)病灶,也可以是多發(fā)病灶。
3.腦電地形圖或腦電圖
腦梗死腦電地形圖異常率為80%~93%,腦電圖異常率也可達40%~70%。腦電圖對皮質(zhì)缺血敏感性高,可提示皮質(zhì)功能受損及定位以證實臨床早期診斷,指導治療。
4.眼底檢查
多有視網(wǎng)膜動脈粥樣硬化的表現(xiàn),即動脈管腔變細,動脈壁的反光增強,反光帶增寬,可表現(xiàn)為銅絲樣改變,嚴重時動脈僵硬,呈銀絲樣改變。并呈現(xiàn)動脈血管白鞘,在視網(wǎng)膜動脈血柱的兩側(cè)有兩條白線叫血管白鞘,也是血管壁透明度降低的表現(xiàn),血管白鞘發(fā)生在二級血管以下的動脈與靜脈交叉處,也是動脈硬化的表現(xiàn)。動靜脈交叉壓跡,靜脈可被壓如筆尖,重者靜脈被壓迫中斷或錯位。
5.其他檢查
根據(jù)患者情況,可以有選擇地進行相應檢查,例如DSA、腦MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查,主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。
無癥狀腦梗死并不像名字一樣真的什么癥狀都沒有,在臨床根據(jù)對患者詳細詢問,大部分人是有癥狀的,例如頭痛,頭暈,肢體麻木,記憶力下降,睡眠障礙,頭外傷,周圍性面神經(jīng)麻痹,三叉神經(jīng)痛,精神異常,或其他癥狀和疾病,其中頭痛伴頭暈發(fā)病率較高,這些“癥狀”是否作為診斷線索或部分依據(jù),尚有待探討,但無癥狀腦梗死可引起或加劇智力障礙,多次的無癥狀腦梗死可發(fā)展成為多灶性梗死,而多灶性梗死臨床表現(xiàn)主要是血管性癡呆及(或)假性延髓性麻痹。
出現(xiàn)抑郁情緒也是無癥狀腦梗死的主要癥狀,早期易為臨床醫(yī)師所忽視,因梗死灶小或位于腦的不易出現(xiàn)癥狀的部位而不易被發(fā)現(xiàn),盡管無癥狀腦梗死不引起明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,但可能引起或加劇抑郁情緒或智力障礙,據(jù)報道約1/3無癥狀腦梗死患者有抑郁癥的表現(xiàn)。這是由于大腦皮質(zhì)各腦葉,皮質(zhì)下,小腦等部位的梗死均可引起抑郁,其發(fā)生與腔隙梗死灶的數(shù)量相關。因此對于高齡者,尤其伴有高血壓,糖尿病及心臟病等病史者,應注意抑郁癥狀的發(fā)生,必要時進行影像學檢查。
無癥狀腦梗死可發(fā)展為癥狀性腦梗死,由于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征的特點,臨床診斷率較低,腦CT掃描診斷的無癥狀腦梗死占急性缺血性卒中的10%~38%;腦MRI檢查診斷的無癥狀腦梗死可高達47%,隨著年齡的增長,無癥狀腦梗死的發(fā)病率有上升趨勢,無癥狀腦梗死的存在,可能使其發(fā)生癥狀性腦梗死的病情加重,并增加腦梗死復發(fā)的危險,因此,早期診斷和積極預防具有十分重要的意義。
從治療或預防再發(fā)的角度來看,無癥狀腦梗死與癥狀性腦梗死同樣重要。應該把無癥狀腦梗死當作腦梗死的早期診斷來對待。此時的治療是腦梗死開始治療的最佳時期。所以對于無癥狀腦梗死應引起高度重視。
1、一般措施 治療也應以綜合治療及個體化治療為原則,針對不同病因采取有針對性的治療措施。積極改善和恢復缺血區(qū)的血液供應,促進微循環(huán),阻斷和終止腦梗死的病理進程,加強護理注意消除致病因素,預防再發(fā)。
(1)一般治療:注意休息,注意水、電解質(zhì)的平衡,飲食要以低脂肪、低熱量、低鹽飲食為主,并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康。注意消除患者的緊張情緒,最好讓患者了解病情,以便配合治療。
(2)腦水腫的治療:如果有腦水腫,則應合理應用甘露醇脫水降顱壓治療,甘露醇不僅有降顱壓的作用,而且還有較強的自由基清除作用。
2、腦血管病的介入治療 對于有頸或顱內(nèi)動脈狹窄的患者,可以借助于具有高清晰、高分辨力的數(shù)字減縮造影機,在電視導向下通過導管進行治療。
3、急性期血壓的調(diào)控 無癥狀性腦梗死多有高血壓病史。注意血壓的調(diào)控,若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下,可不必干預,超過這一范圍,則需采用抗高血壓藥治療,并最好在嚴密監(jiān)測血壓下實施。
4、鈣通道拮抗藥 由于局部腦組織缺血、缺氧,病灶內(nèi)神經(jīng)細胞處于鈣超載狀態(tài),應用鈣通道拮抗藥不僅能減輕超載狀態(tài),防止細胞死亡,而且可以減輕腦血管平滑肌的痙攣,改善腦微循環(huán),增加腦血流供應。
5、高壓氧治療 高壓氧能夠:①提高氧分壓,增加氧從毛細血管向細胞的彌散能力。②收縮正常腦血管,增加了病變部位腦血流灌注。③腦組織有氧代謝增強,無氧代謝減少,能量產(chǎn)生增多,加速酸性代謝物的清除,為神經(jīng)組織的再生、神經(jīng)功能的恢復提供物質(zhì)基礎。
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